
Αρτηριακή Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη
Οι υπερτασικές διαταραχές κατά την εγκυμοσύνη παρατηρούνται στο 5-10% των κυήσεων παγκοσμίως και παραμένουν μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας τόσο της μητέρας (π.χ. αποκόλληση του πλακούντα, εγκεφαλικό επεισόδιο) όσο του εμβρύου (π.χ. καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, ενδομήτριος θάνατος) και του νεογνού (π.χ. πρόωρος τοκετός). Η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη τίθεται με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στο ιατρείο: συστολική ΑΠ≥140mmHg ή/και διαστολική ΑΠ≥90mmHg. Διακρίνεται σε: α) ήπια υπέρταση (ΑΠ= 140-159/90-109mmHg) και β) σοβαρή υπέρταση (ΑΠ≥160/110mmHg).
Η υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη περιλαμβάνει τις ακόλουθες ιατρικές οντότητες:
1) Προϋπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση: προηγείται της εγκυμοσύνης ή εμφανίζεται πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης, και συνήθως παραμένει για περισσότερο από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό (ίσως συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία).
2) Υπέρταση κύησης: εμφανίζεται μετά από την 20η εβδομάδα κύησης και συνήθως υποχωρεί εντός 42 ημερών μετά τον τοκετό.
3) Προϋπάρχουσα υπέρταση επικαλυπτόμενη με υπέρταση κύησης με συνοδό πρωτεϊνουρία.
4) Προ-εκλαμψία: Υπέρταση κύησης (μετά την 20η εβδομάδα κύησης) με συνοδό σημαντική πρωτεϊνουρία (>0.3g/24ωρο). Παρατηρείται συχνότερα κατά τη διάρκεια της πρώτης κύησης, σε πολύδυμη κύηση, σε αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ή σε περιπτώσεις προϋπάρχουσας υπέρτασης, νεφρικής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη. Επειδή η πρωτεϊνουρία μπορεί να αποτελεί μια καθυστερημένη εκδήλωση της προ-εκλαμψίας, ο ιατρός πρέπει να υποψιάζεται την προ-εκλαμψία σε περιπτώσεις υπέρτασης κύησης που συνοδεύεται από πονοκεφάλους, διαταραχές της όρασης, κοιλιακό άλγος ή παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις (ιδίως χαμηλά αιμοπετάλια ή/και ηπατική δυσλειτουργία).
5) Αταξινόμητη (κατά την εγκυμοσύνη) υπέρταση: αυτό ο όρος χρησιμοποιείται όταν η ΑΠ καταγράφεται για πρώτη φορά μετά την 20η εβδομάδα κύησης, και επομένως είναι ασαφές αν προϋπήρχε υπέρταση. Η επανεκτίμηση της ΑΠ μετά από 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό βοηθά στη διάκριση μεταξύ προϋπάρχουσας υπέρτασης και υπέρτασης κύησης.

Πρόληψη Υπέρτασης και Προ-εκλαμψίας:
Στις εγκυμονούσες γυναίκες υψηλού ή μετρίου κινδύνου εμφάνισης προ-εκλαμψίας συστήνεται η λήψη ασπιρίνης (100-150mg/24ωρο) από τη 12η εβδομάδα κύησης έως τη 36η-37η εβδομάδα.
Υψηλού κινδύνου εμφάνισης προ-εκλαμψίας θεωρούνται οι γυναίκες με: 1) υπέρταση σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, 2) χρόνια νεφρική δυσλειτουργία, 3) αυτοάνοσο νόσημα, όπως είναι ο συστηματικό ερυθηματώδης λύκος ή το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, 4) διαβήτη (τύπου 1 ή 2), και 5) χρόνια αρτηριακή υπέρταση.
Μετρίου κινδύνου εμφάνισης προ-εκλαμψίας θεωρούνται οι γυναίκες με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1) ηλικία ≥ 40, 2) περισσότερα από 10 έτη απόσταση από προηγούμενη εγκυμοσύνη, 3) ΒΜΙ>35kg/m2 (παχυσαρκία) κατά την πρώτη επίσκεψη στο γυναικολόγο, 4) οικογενειακό ιστορικό προ-εκλαμψίας, και 5) πολύδυμη κύηση.
Επιπλέον, σε γυναίκες με χαμηλή διατροφική πρόσληψη ασβεστίου (<600mg/ημέρα) για την πρόληψη προ-εκλαμψίας συστήνεται λήψη συμπληρώματος ασβεστίου (1,5-2,0 g/ημέρα). Από την άλλη, οι βιταμίνες C και Ε όχι μόνο δεν μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης προ-εκλαμψίας, αλλά αντιθέτως φαίνεται να σχετίζονται με τη γέννηση λιποβαρών νεογνών (<2,5kg).
Αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη:
Η μη-φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά την εγκυμοσύνη φαίνεται να διαδραματίζει έναν περιορισμένο ρόλο. Η τακτική άσκηση ίσως πρέπει να συνεχίζεται με προσοχή και οι παχύσαρκες γυναίκες (BMI>30kg/m2) πρέπει να αποφεύγουν την απόκτηση σημαντικού επιπλέον σωματικού βάρους κατά την εγκυμοσύνη (<6,8kg). Ορισμένοι συνιστούν περιορισμό της λήψης αλατιού και ανάπαυση στο κρεβάτι στο κρεβάτι στην αριστερή πλάγια θέση.
Η λήψη φαρμακευτικής αντιϋπερτασικής αγωγής στοχεύει στην μείωση του μητρικού κινδύνου, αλλά η επιλογή του κατάλληλου φαρμακευτικού παράγοντα πρέπει να είναι ασφαλής και για το νεογνό. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ), οι ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ και οι άμεσοι αναστολείς της ρενίνης αντενδείκνυνται, λόγω εμβρυϊκών και νεογνικών επιπλοκών. Οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, καθώς μπορεί να προκαλέσουν εμβρυϊκή βραδυκαρδία, καθυστερημένη εμβρυϊκή ανάπτυξη ή και υπογλυκαιμία. Ειδικότερα, η ατενολόλη καλύτερα να αποφεύγεται. Οι περισσότερες γυναίκες με προϋπάρχουσα υπέρταση και φυσιολογική νεφρική λειτουργία δεν θα εμφανίσουν σοβαρή υπέρταση κατά την εγκυμοσύνη και επομένως είναι σε χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη.
Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία όσον αφορά στις εγκυμονούσες γυναίκες με ήπια-μέτρια υπέρταση συστήνει την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής στις γυναίκες με: 1) εμμένουσα αυξημένη ΑΠ≥150/95mmHg, ή 2) ΑΠ>140/90mmHg και υπέρταση κύησης (με ή χωρίς πρωτεϊνουρία), προϋπάρχουσα υπέρταση επικαλυπτόμενη με υπέρταση κύησης με συνοδό πρωτεϊνουρία, ή υπέρταση με υποκλινική οργανική βλάβη. Η μεθυλντόπα, η λαβηταλόλη και οι αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου είναι οι φαρμακευτικοί παράγοντες που προτιμώνται. Η χορήγηση διουρητικών καλύτερα να αποφεύγεται, καθώς οι γυναίκες που εμφανίζουν προ-εκλαμψία παρουσιάζουν μείωση του όγκου πλάσματος.
Όσον αφορά τη σοβαρή υπέρταση, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία τονίζει ότι συστολική ΑΠ≥170mmHg ή/και διαστολική ΑΠ≥110mmHg αποτελούν επείγουσες καταστάσεις, που χρήζουν νοσοκομειακής νοσηλείας και άμεσης χορήγησης αγωγής (είτε ενδοφλέβιας λαβηταλόλης είτε από του στόματος μεθυλντόπα ή νιφεδιπίνης). Αρχικός στόχος είναι η ελάττωση της ΑΠ σε τιμές <160/105mmHg. Σε περίπτωση προ-εκλαμψίας και πνευμονικού οιδήματος συστήνεται η ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης. Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής εξαρτάται και από την προβλεπόμενη ημερομηνία τοκετού. Ο τερματισμός της κύησης (καισαρική τομή) συστήνεται: 1) επειγόντως σε περιπτώσεις προ-εκλαμψίας με συνοδό διαταραχές όρασης ή αιμοστατικές διαταραχές, και 2) στην 37η εβδομάδα κύησης σε ασυμπτωματικές γυναίκες.
Διαχείριση της υπέρτασης μετά τον τοκετό:
Αρτηριακή Υπέρταση μετά τον τοκετό είναι συχνή την πρώτη εβδομάδα. Πρέπει να τονιστεί ότι ο θηλασμός δεν αυξάνει την αρτηριακή πίεση της θηλάζουσας μητέρας. Η χορήγηση μεθυλντόπα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω της πιθανότητας εμφάνισης επιλόχειας κατάθλιψης. Επιπλέον, πριν από την επιλογή του κατάλληλου αντιϋπερτασικού φαρμάκου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν οι μητέρες θα θηλάσουν το νεογνό, καθώς όλα τα αντιϋπερτασικά φάρμακα απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Τα περισσότερα αυτά φάρμακα ανιχνεύονται στο μητρικό γάλα σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις, εκτός όμως από την προπρανολόλη και τη νιφεδιπίνη, οι οποίες παρουσιάζονται στο μητρικό γάλα σε παρόμοιες συγκεντρώσεις με το μητρικό αίμα.
Οι γυναίκες, που αναπτύσσουν υπέρταση κύησης ή προ-εκλαμψία, παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου ή εγκεφαλικού επεισοδίου στην μετέπειτα ενήλικο ζωή τους. Επομένως, συστήνονται αλλαγές στις καθημερινές και διαιτητικές συνήθειες (π.χ. περιορισμός πρόσληψης άλατος και αλκοόλ, κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, κατανάλωση ψαριών, ελάττωση κατανάλωσης κόκκινου κρέατος, απώλεια σωματικού βάρους, διακοπή καπνίσματος, τακτική σωματική άσκηση), ώστε να μειωθεί τόσο ο κίνδυνος επιπλοκών σε μεταγενέστερες εγκυμοσύνες όσο και ο μελλοντικός καρδιαγγειακός κίνδυνος της μητέρας.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1) The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
2) The Task Force for the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2018) 00, 1–83. doi:10.1093/eurheartj/ehy340